No Image

Накопление контрастного вещества при кт

СОДЕРЖАНИЕ
893 просмотров
29 июля 2019

Компьютерная томография может проводиться как с контрастом, так и без него. Такой диагностический способ результативен при обследовании брюшной полости. Осуществляется манипуляция только при наличии показаний. Без повода прибегать к диагностике крайне не рекомендуется. Это связано с присутствующей лучевой нагрузкой. КТ с контрастом брюшной полости позволяет обнаружить даже незначительные патологические процессы. Исходя из результатов диагностики, подбирается самое адекватное и эффективное лечение с учетом всех индивидуальных особенностей. Часто обследование рекомендуется для уточнения сомнительного диагноза.

Проводить КТ с контрастированием при отсутствии показаний не рекомендуется

В этой статье вы узнаете:

В чем суть КТ с контрастом

Томография компьютерная – результативная и современная манипуляция. Используется метод с прошлого века. Проводится только при наличии показаний. Процедура визуализирует состояние органов брюшной полости. Требуемая область изучается послойно.

Основывается КТ на работе рентгеновских лучей. По этой причине при обследовании на человеческий организм приходится определенный уровень лучевой нагрузки. Именно по этой причине без необходимости манипуляция не осуществляется.

Контрастирование при КТ применяется для улучшения визуализации. Таким образом диагностика становится более эффективной. Чаще всего контраст нужен при подозрении на злокачественный процесс.

При томографии делаются детализированные снимки высокого разрешения. Сканирование отнимает несколько минут. Диагностический метод был создан в 1972 году. Сегодня это ведущий способ обследования.

КТ применяется для обследования любых частей тела. Аппарат имеет форму кольца. При диагностике медицинский персонал находится в соседнем помещении. Связаться с врачом можно через двухстороннюю связь.

Во время диагностики пациент получает определенную дозу облучения

Детям КТ обычно не назначается, в особенности с применением контраста. Однако иногда это единственный способ обнаружить патологический процесс. При отсутствии альтернативных методов без компьютерной томографии не обойтись.

Рентгеновские лучи при диагностике вращаются вокруг пациента. Излучение проникает в организм и отражается от препятствий – органов и тканей. Все полученные данные передаются на компьютер и обрабатываются специальным программным обеспечением. Требуемый участок подсвечен благодаря контрастированию. Из показателей формируется объемный послойный снимок.

Когда применяется

КТ с контрастированием осуществляется только при наличии показаний. Без надобности манипуляция не рекомендуется. Диагностика позволяет исключить целый ряд патологических процессов. Обследование помогает подтвердить или опровергнуть воспалительные или инфекционные болезни, выявляются новообразования.

КТ с контрастированием назначают при патологиях печени

Показания для компьютерной томографии с контрастированием представлены в таблице.

Показания Процедура назначается при:
• болезнях печени;
• пожелтении кожного покрова;
• раке и метастазировании;
• кистозных формированиях в органах;
• абсцессах;
• сосудистых отклонениях;
• надобности проконтролировать эффективность противоракового лечения;
• оценке состояния органов после получения травм;
• камнях в почках;
• поликистозе;
• нефроптозе;
• поражении лимфатических узлов.
Симптоматика Прибегнуть к диагностическому обследованию может потребоваться при наличии следующих патологических симптомов:
• резкая боль в нижней части живота;
• боль в области печени;
• дискомфорт в почках;
• изменение окраса кожного покрова.

Может требоваться проведение диагностики непосредственно перед хирургическим вмешательством в качестве подготовки.

КТ с контрастированием нужна для оценки эффективности подобранного лечения для устранения какого-либо заболевания.

Компьютерная томография с контрастом совместно с полостью брюшной изучает органы малого таза. Диагностика исключает ряд гинекологических заболеваний и болезней мочеполовой системы. Обследование дает возможность обнаружить вероятное метастазирование.

Диагностическое обследование эффективно как при начальных, так и запущенных патологических состояниях. Обычно метод с контрастом рекомендуется, когда иные манипуляции оказались неэффективными.

Помимо органов брюшной полости, в ходе процедуры диагностируются и органы малого таза

Какие препараты используются

Контрастирование позволяет повысить визуализацию. Границы тканей становятся более выраженными, также как и плотность внутренних органов и структур. Среди веществ, которые показаны для внутривенного введения, наибольшей популярностью пользуются препараты водорастворимые экстрацеллюлярные. После попадания в тело средство усиливает естественный контраст.

Такие вещества выводятся естественным путем. Средство покидает тело вместе с мочой. Именно по этой причине к диагностике можно прибегать при кормлении грудью, но при условии прекращения вскармливания на 2 дня.

Также часто применяются препараты, содержащие как минимум одно бензойное кольцо. В состав контраста входит йод. Именно поэтому перед диагностикой следует убедиться в отсутствии противопоказаний.

Кормящим женщинам после диагностики необходимо прекратить лактацию на 2 дня

Как подготовиться к процедуре

Подготовиться к процедуре не составит труда. С собой на диагностику следует взять:

  • направление от доктора;
  • любую медицинскую документацию;
  • сменную обувь.

Утром нужно принять душ и надеть самое обычное чистое нижнее белье. Одежда также не должна иметь металлических вставок и элементов дизайна.

За 2 дня до диагностики нужно пересмотреть свой рацион питания. Из меню исключают любые продукты, которые усиливают газообразование. Нельзя потреблять:

В день обследования нужно выпить около 2 литров воды без газа

  • кондитерские изделия;
  • выпечку;
  • соусы;
  • маринады;
  • копчения;
  • соленья;
  • жареное и жирное.

В день диагностики следует выпить 2 литра негазированной воды. Не нужно надевать на тело какие-либо украшения и металлические элементы. За пределами кабинета следует оставить любые электронные устройства.

Предварительно важно сообщить доктору обо всех присутствующих индивидуальных особенностях. Доктор должен убедиться в полном отсутствии противопоказаний. Только в таком случае диагностика будет безопасной.

Какие могут быть противопоказания

Основное противопоказание – непереносимость контрастного вещества. Средство содержит йод. Именно поэтому заподозрить присутствие ограничения можно по аллергии на йодосодержащие медикаменты и продукты питания. Отказаться от обследования также потребуется, если в анамнезе уже присутствует информация о побочных эффектах после проведения манипуляции.

Читайте также:  Таблетки при отравлении и рвоте у взрослых

К иным противопоказаниям можно отнести:

  • беременность на любом сроке и период кормления грудью;
  • подозрение на успешное оплодотворение;
  • почечную недостаточность;
  • сахарный диабет;
  • массу тела от 120 кг;
  • возраст пациента до 14 лет (исключение – отсутствие альтернативных способов диагностики);
  • простуду в острой стадии.

При аллергии на продукты и препараты с йодом проводить диагностику нельзя

При наличии противопоказаний прибегать к диагностике категорически запрещено. В ином случае высок риск появления побочных эффектов.

Как выполняют КТ с контрастом

Пациента проводят в кабинет с оборудованием. Заболевшего кладут на передвигающуюся кушетку и фиксируют специальными ремнями. Больного задвигают в аппарат. Медицинский персонал отправляется в соседнюю комнату и наблюдает за исследуемым через специальное окошко.

Диагностику можно проходить как в своей одежде, так и в специальном стерильном халате. При надобности связаться с доктором можно через двухсторонний громкоговоритель. Предварительно внутривенно через катетер больному вводят контрастное вещество.

После введения контрастного вещества пациент должен полежать на протяжении 20 минут. Это условие направлено на распространение средства по организму. Только после этого непосредственно начинается обследование.

В это время больной может столкнуться с чувством жжения и дискомфорта. Такие признаки являются нормой.

При диагностике доктора оценивают всю информацию, передающуюся на монитор. После этого врач расшифровывает полученные объемные снимки.

Какие последствия после КТ

Основное вероятное последствие – аллергия на контраст. В таком случае пациент сталкивается со следующими патологическими признаками:

  • рвота и тошнота;
  • кожные пятна;
  • зуд кожи;
  • головокружение;
  • болезненное ощущение в голове.

О возникших признаках следует сообщить врачу. Обычно симптоматика не представляет серьезной опасности и исчезает уже на следующие сутки. Однако в редких случаях может проявиться анафилактический шок.

Как и в каких случаях выполняют КТ брюшной полости с контрастированием, можно узнать из видео:

Что удается выявить

Диагностика направлена на изучение состояния:

  • печени;
  • селезенки;
  • почек;
  • надпочечников;
  • сосудистой системы брюшной полости;
  • поджелудочной;
  • надпочечников.

Любые патологические процессы нуждаются в комплексном лечении. При КТ есть вероятность обнаружить:

  • новообразования разного характера;
  • кистозные формирования;
  • врожденные и приобретенные аномалии;

Обследование позволяет оценить состояние печени, поджелудочной железы, селезенки и других органов брюшной полости

  • цирроз;
  • абсцессы;
  • атеросклероз;
  • последствия полученных травм;
  • инородные тела.

Все полученные данные заносятся в протокол, а снимки записываются на электронный носитель для дальнейшего использования.

Классическая компьютерная томография визуализирует плотные ткани. Для отслеживания полостных образований, сосудов разных органов делают контрастирование – усиление видимости объекта путем внутривенного введения контрастного препарата или приема внутрь (при исследовании кишечника).

Болюсное контрастирование при КТ – что это такое

Существует несколько способов контрастирования:

  • Внутривенное болюсное – препарат подается в локтевую вену через катетер с клапаном, установленный предварительно. Одновременно с поступлением соединения в кровь делают томографию;
  • Классический метод – вначале внутривенно проводят инъекцию контрастного средства, рассчитанную на вес пациента. Через несколько минут выполняют томографию (во время полного заполнения объекта исследования);
  • Прием контраста через рот (пероральное усиление) – используется для изучения разных отделов желудочно-кишечного тракта и малого таза.

Существует 2 фазы контрастирования – артериальная и венозная.

В сосудах брюшной полости накопление контрастного вещества при кт происходит через следующие временные промежутки:

  1. Ранняя артериальная стадия – 17-25 секунд;
  2. Поздняя артериальная – 30-40 секунд;
  3. Поджелудочная – 45 секунд;
  4. Портально-венозная – 60-70 секунд;
  5. Поздняя венозная – 90-120 секунд;
  6. Экскреторная (выделительная) – 3-10 минут.

Описанные фазы оцениваются при болюсном введении контраста с йодом.

Разновидностью контрастного исследования является КТ-ангиография – инъекция контрастного средства в артерию или вену с последующей компьютерной обработкой информации, созданием трехмерной модели сосуда.

Какие органы изучаются на КТ после усиления контрастом:

  1. Бронхи, легочная ткань, структуры средостения;
  2. Печеночная микроциркуляция – для определения аномалий, воспалительных процессов, дополнительных образований;
  3. Крупных сосудов – аорты, легочной артерии;
  4. Почки – для подтверждения диагнозов, установленных другими методами, выявления новообразований.

Особенности перорального контрастирования

Для исследования желудочно-кишечного тракта прием внутрь перед кт урографина назначается по определенной схеме:

  • Развести в литре воды 20 мл контраста (стандартный флакон);
  • Употребить за сутки до исследования малыми порциями;
  • Второй стакан нужно выпить за несколько минут до исследования в рентгеновском кабинете.

В каждом случае, как принимать урографин перед кт, расскажет врач пациенту индивидуально. Болезни почек, печени, сахарный диабет требуют понижения стандартной дозы йодсодержащего вещества.

При внутривенном применении урографина доза подбирается в зависимости от веса пациента врачом. Снижается концентрация средства у пациентов с сердечной недостаточностью, патологией почек.

Побочные реакции после внутривенной инъекции урографина:

  • Сыпь, зуд кожных покровов;
  • Дыхательная недостаточность, одышка, изменение частоты дыхания;
  • Нарушение речевых и слуховых функций, головокружение, мышечные судороги, тремор;
  • Изменение мочевыделительной функции;
  • Тяжелые аллергические реакции – анафилактический шок, отек Квинке.

Описывая, вреден ли контраст, укажем, что осложнения редки, но при появлении малейших изменений здоровья, требуется незамедлительно прекратить исследование, ввести противоаллергические средства.

Настолько опасно кт с контрастом ребенку, насколько вероятен вред от рентгеновского обследования. Ионизирующее облучение способно вызвать мутации в клетках, находящихся в стадии деления, размножения. По этой причине сканирование назначается ребенку только когда польза от диагностической информации, превышает вероятность вредного влияния радиации на ткани. Компьютерная томография детям проводится только по строгим показаниям.

Перед введением контраста обязательно проведение провоцирующей пробы – путем инъекции небольшого количества йодсодержащего средства. Если после процедуры не наблюдается побочных реакций, можно продолжить манипуляцию.

Читайте также:  Как нужно готовиться к узи брюшной полости

Для чего нужен контраст при КТ

Полостные органы не содержат плотных сред, способных задерживать рентгеновские лучи, поэтому четко не визуализируются на рентгенограммах и компьютерных томограммах. Структура, контуры плотных опухолей отслеживается при нативном сканировании. Мягкотканные новообразования небольших размеров, метастазы на томограммах определить сложнее. Для тщательного изучения злокачественных очагов, кишечника делают КТ с внутривенным контрастированием, позволяющим изучить стенки, структуру, распространенность патологической тени.

Опухоль после контрастирования становится видимой из-за наличия собственной сосудистой сети. Усиление с помощью йодсодержащих средств помогает определить метастазы более 1 мм диаметром, когда при нативном сканировании невозможно выявить дополнительную тень.

Информативность кт без контраста при опухолях, исследовании кишечника значительно ниже, чем при усилении. На качество визуализации влияет состав контрастного вещества, отличающийся содержанием ионов йода. Новые безопасные препараты содержат микроэлемент в неионной форме – юнигексол, омнипак, ультравист.

Ионные соли входят в состав урографина.

Ультравист-370 включает 370 мг йода на 100 мл. Характеризуется качественным усилением. Ультравист-300 несколько слабее. Используется для обследования пациентов с патологией почек, сахарным диабетом, патологией печени. При вычислении дозы используется правило на 1 килограмм веса 1 мл контраста. Информативность зависит от выбора препарата, правильности расчета дозировки.

Если болюсно вводят контрастное вещество при КТ, учитывается область сканирования:

Прежде чем контраст для КТ купить, следует проконсультироваться с врачом относительно выбора препарата для усиления. Отличаются средства по стоимости, дозировке, качеству. Препараты подбираются в зависимости от диагностических целей.

Внутривенное кт с контрастным усилением показывает сужение просвета сосуда, аневризмы, расширения, дефекты стенки. Нативное сканирование не визуализирует сосудистую сеть. Сочетание обоих методов значительно повышает диагностические возможности исследования.

Отвечая читателям, может ли кт с контрастом ошибаться, нужно отметить, что вероятность достаточно мала при наличии синдрома «плюс-тень» при нативном и контрастном сканировании. Другой вопрос – правильная интерпретация результатов врачом лучевой диагностики.

Подготовка к КТ с контрастом

Перед исследованием нужно узнать, как выводится контрастное вещество после кт для определения противопоказаний. Почечная недостаточность—абсолютное противопоказание к введению ультрависта.

Использование любых неионных средств следует согласовать с нефрологами. Опасные последствия в редких случаях возникают при контрастировании йодсодержащими препаратами ионной формы, которые выводятся почками.

Рационально перед обследованием делать лабораторные анализы крови и мочи на предмет содержания креатинина и мочевины – соединений отражающих особенности почечной функциональности.

Выбрать название контраста для КТ можно только после получения результатов лабораторных анализов, указывающих на патологию внутренних органов. Ограничения к применению контраста – недостаточность печени, почек, патология поджелудочной железы.

Если читатели спрашивают, как часто можно делать КТ с контрастом, отмечаем о необходимости индивидуальной оценки состояния здоровья человека, определения диагностических целей. При подозрении на рак на первое место выходит онкология, а ионизирующее облучение – вторично.

У жителей Санкт-Петербурга и Москвы не возникает проблем, где сделать кт контрастом, так как существует более 70 клиник, предлагающих услугу.

Звоните нам по телефону 8 (812) 407-29-86 с 7:00 до 00:00 или оставьте заявку на сайте в любое удобное время

КТ с контрастом назначается далеко не в каждом случае использования методики компьютерной томографии. Этот способ обследования является очень точным, позволяя рассмотреть даже мельчайшие опухоли, тромбы и гематомы и применяется при необходимости детализации картины заболевания.

Что такое компьютерная томография с контрастом?

КТ с контрастированием – исследование, предполагающее использование рентгеновского излучения в минимальных дозах, а также сопровождающееся введением специального вещества для усиления контрастности здоровых и патологически измененных тканей. КТ с контрастом выполняется в случаях, когда нужно очень четко разделять нормальные и аномальные структуры в человеческом организме. Такая дифференцировка достигается посредством усиления сигнала от больных тканей.

Эффект контрастирования при КТ основывается на том, что большинство опухолей, особенно, злокачественных, кровоснабжается лучше, чем здоровые ткани. Поэтому контрастное вещество будет накапливаться в них, давая картину отличия от прочих тканей. Кроме того, контраст необходим для изучения состояния сосудов – вен, артерий. На снимках КТ контраст будет выделяться белым цветом, что позволит хорошо изучить этот участок.

КТ с контрастом и онкология

В большинстве случаев процедура рекомендуется при подозрении на онкологический процесс, либо для дифференцирования доброкачественной опухоли со злокачественной. Так, рекомендуется КТ с контрастным веществом при:

  1. Опухолях паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства (при раке почек, карциноме печени, поджелудочной железы, селезенки).
  2. Раке полых органов брюшины – кишечника, желчного пузыря.
  3. Образованиях грудной клетки – легких, средостения, сердца.
  4. Опухолях головного мозга и основания черепа.
  5. Новообразованиях опорно-двигательного аппарата – костей, связок, суставов, позвоночника.

Томография с контрастированием позволит различить банальную и часто встречающуюся кисту почки от почечно-клеточного рака или доброкачественной липомы, ангиомы. При изучении состояния печени КТ поможет дифференцировать цирроз печени, доброкачественные опухоли и гепатоцеллюлярный рак.

Применяется исследование при лимфомах – для отличия их от другого ракового заболевания (лимфогранулематоз) или от простого лимфаденита. Контрастирование позволит установить степень ракового заболевания, его распространенность, поражение регионарных лимфоузлов, наличие метастазов. Часто назначают КТ и при малигнизации доброкачественных опухолей, которая будет заметна по ряду специфических признаков (васкуляризация, увеличение в размерах и т.д.).

Прочие показания к КТ с контрастным веществом

Процедура весьма информативна при диагностике внутрипросветных тромбов, а также тромбированных аневризм, зон сужения тромбами аорты. Также контраст позволит детально изучить сосудистые мальформации, в том числе – перед оперативным вмешательством по поводу их удаления. Обследование даст полную картину при истончении стенок вен, варикозе глубоких вен и при тромбофлебите, а также при атеросклерозе артерий.

Читайте также:  Лекарства при эрозивном гастрите желудка

Что еще покажет томография с контрастированием? Это – любые заболевания таких зон организма:

  1. Полых органов – желудка, кишечника, пищевода.
  2. Легких, бронхов и трахеи.
  3. Гортани и голосовых связок.
  4. Головного мозга, спинного мозга.
  5. Основания черепа.
  6. Всех отделов позвоночника.
  7. Костей.
  8. Челюстей.
  9. Носа и пазух.

Контрастное вещество и способ его введения

Для процедуры применяются различные препараты – ионные и неионные, с содержанием йода. Именно йод повышает интенсивность изображения, при этом вред от его проникновения в организм практически отсутствует. Самыми распространенными являются ионные препараты, но неионные еще более предпочтительны (их токсичность равна нулю). К ионным средствам относят Метризоат, Диатризоат, Иоксаглат, к неионным – Йопромид, Йопамидол, Йогексол и другие.

До введения препарата врач обязательно уточняет наличие некоторых заболеваний и состояний у пациента, которые могут стать противопоказаниями к процедуре. Также в большинстве клиник до обследования пациент должен сдать ряд лабораторных анализов (биохимия крови, общий анализ, печеночные и почечные пробы). Количество контрастного вещества рассчитывается исходя из веса человека.

Есть разные способы введения контраста, основные из них таковы:

  1. Болюсный. При болюсном способе введения в локтевую или другую вену устанавливается шприц-инжектор, у которого нормируется скорость подачи препарата.
  2. Внутривенный однократный. Препарат один раз вводится в вену обычным шприцем.
  3. Пероральный. В этом случае средство принимается через рот.
  4. Ректальный. Для сканирования кишечника контрастное вещество вводится через прямую кишку однократно.

КТ с контрастом – все противопоказания

Введение йодсодержащих препаратов запрещается при:

  • Тяжелой форме бронхиальной астмы и сахарного диабета
  • Аллергии на контрастное вещество
  • Гипертиреозе и ряде других болезней щитовидной железы
  • Тяжелой почечной недостаточности
  • Миеломной болезни

Строгим противопоказанием к любой КТ является беременность, ведь исследование предполагает использование рентгеновского излучения. Относительное противопоказание – грудное вскармливание: после процедуры в течение 1-2 суток следует исключать кормление грудью. У томографа есть ограничение по весу пациента, и при выполнении КТ у людей с массой тела более 200 кг могут возникнуть сложности.

Как часто можно делать КТ с применением контраста?

Обычно рекомендуется не выполнять процедуру чаще, чем раз в 6 месяцев. Это ограничение связано не с применением контраста, а с получением лучевой нагрузки во время КТ. Тем не менее, эта нагрузка минимальна, и по жизненным показаниям КТ может быть проведена чаще.

Следует помнить, что у ряда пациентов (1-3%) наблюдаются патологические реакции на введение контрастного вещества, что также может ограничить частоту выполнения процедуры. К таким реакциям относятся:

  • Отек лица
  • Одышка
  • Сыпь на теле
  • Крапивница
  • Кожный зуд
  • Бронхоспазм
  • Снижение давления
  • Тошнота
  • Рвота и т.д.

Такие реакции считаются признаками аллергии на контрастное вещество и требуют врачебной помощи. Нормальными являются лишь легкий металлический привкус во рту, боль в области инъекции, чувство тепла в теле.

Как проводится исследование

Подготовка к КТ с контрастным усилением включает такие меры:

  • Не принимать пищу в течение 4-8 часов перед процедурой (в зависимости от конкретной зоны исследования)
  • Принять препарат для снижения газообразования (при обследовании органов ЖКТ)
  • Придти в удобной, свободной одежде
  • Снять все украшения из металла, съемные медицинские устройства

Пациента укладывают на кушетку, вводят ему контрастное вещество, либо устанавливают шприц-инжектор. Через определенный промежуток времени начинают процедуру сканирования – закатывают человека под дугу томографа и выполняют серию снимков. Чем дальше изучаемый орган расположен от сердца, тем дольше нужно контрасту для его окрашивания.

КТ с контрастом или без: основные отличия

При обследовании полых органов обычная нативная КТ без контраста покажет их как однородную серую массу без выделения. Если ввести контрастное вещество, стенки органов окрасятся, что даст возможность рассмотреть любые заболевания их слизистой оболочки и мышечного слоя.

Во время изучения сосудов только проникновение контрастного вещества в них позволит выявить тромбы и бляшки атеросклероза, а также детализировать границы аневризм, сужений и сплетений сосудов между собой. Нативная КТ не даст такой точной информации даже при подключении «сосудистого режима».

При диагностике раковых опухолей различия между процедурой с контрастом и без такового проявляются наиболее сильно. Именно злокачественные новообразования питаются наибольшим количеством сосудов, поэтому окрашиваются четко, ярко, с видимыми границами. Поэтому зачастую после нативной КТ, на которой обнаружена опухоль, рекомендуют КТ с контрастированием для уточнения диагноза.

В целом, отличия между процедурами таковы:

  1. КТ с контрастным усилением за одно обследование дает намного больше информации для врача.
  2. Компьютерная томография с контрастом делает снимки отдельных анатомических зон более детальными, четкими.

Заболевания, при которых применяется компьютерная томография с контрастом:

  • Раковые опухоли
  • Полипы
  • Кисты
  • Аденомы
  • Липомы
  • Тромбы
  • Сосудистые мальформации
  • Аневризмы
  • Язвы и эрозии
  • Стеноз вен и артерий
  • Стеноз аорты
  • Расслоение аорты
  • Атеросклероз сосудов
  • Бронхиальная астма
  • Бронхоэктазы
  • Абсцессы
  • Флегмоны

КТ – современное исследование, которое поможет найти различные патологии в организме, зачастую – не обнаруженные прочими методами. Контрастное вещество во время КТ позволит четко визуализировать все отклонения и заболевания быстрым и неинвазивным способом.

Комментировать
893 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Пищеварение человека
0 комментариев
No Image Пищеварение человека
0 комментариев
No Image Пищеварение человека
0 комментариев
No Image Пищеварение человека
0 комментариев
Adblock
detector